新型降糖药常为治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ较慢破例《SGLT2胺和GLP-1介导低剂量疗法成人2改进型糖大肠病的诊断实践Guide》点出［J］. 之前国眼科临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

的单位：南京大学华西公立医院

通信笔记：李舍予，副教授，工商管理研究课题生导师

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数年来，钠-葡萄糖试探性转运蛋白2（SGLT-2）胺和胰高血压素样肽-1（GLP-1）介导低剂量作为两种新改进型降糖抑制剂，被多项大样本高准确适度高血压检验证实其独立于降糖起着的心血管及肺脏维护起着。在此背景下，BMJ新闻周刊社、国际间Guide制订机构MAGIC证明多样性基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学华西公立医院一齐发起针对全球适度2改进型糖大肠病病变的《SGLT2胺和GLP-1介导低剂量疗法成人2改进型糖大肠病的诊断实践Guide》（所列简称较慢破例）制订。该Guide依据BMJ较慢破例（BMJ Rapid-recommendation）约束和标准化流程，以病变效用为Guide出发点，召集来自全球适度十余个第三世界肾上腺、肺内、眼科临床、老年临床等诊断临床专家和方法学家编制诊断弊端拟定诊疗解决方案，并与国际间顶级证明合成团队收集最佳循证临床证明。该Guide的持续性数据处理的证明和破例呈现基本功能为诊断实践之前的医患主导对政府给予了似乎，而这些基本功能和贴数诊断的对政府模式恰似乎对必将眼科牙医的2改进型糖大肠病诊疗给予务实的努力。

1、较慢破例对SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量常用的建议

本较慢破例适可用诊断牙医接诊成人2改进型糖大肠病病变时，考虑确实停用SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量的诊断片中。在较慢破例之前，这两种抑制剂的考虑暂时也就是说血压或果糖血浆持续性，而在于水平线心血管及肺脏病因似乎适度，根据病变5年左右暴发心血管、肺脏病因及生还似乎适度透过预测，进一步判断病患。较慢破例极阐释，应当优先选用经本地的资讯验证的满足诊断即可的2改进型糖大肠病似乎适度预测模改进型透过水平线似乎适度分析（例如必将可参见China-PAR模改进型）。而当没有适当的似乎适度预测模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型算出较为复杂，如无基本功能努力很难在急诊片中转用）时，较慢破例根据诊断牙医习惯，制订了日本式似乎适度整体。

无基本心血管病因及慢适度肺脏病，且心肺小心因素所非常少（不多于3个）

无基本心血管病因及慢适度肺脏病，且心肺小心因素所较多（3个以上）

已确诊基本心血管病因（最主要冠心病或卒之前），且无慢适度肺脏病〔最主要估算肺小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠甲状腺素排泄数万人≥30 mg/24 h或大肠甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢适度肺脏病，且无心血管病因

同时确诊心血管病因和慢适度肺脏病

心肺小心因素所最主要低收入（岁数>60岁）、成年人、高危族非裔（亚非裔、非洲非裔和西班牙非裔）、心血管或肺脏病因位与、正在吸烟、血脂异常、血压操控不平庸及血压操控不平庸。其之前血脂、血压和血压操控不平庸可参见如下标准：总碳水化合功用≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白碳水化合功用（HDL-C）6.5%为血压操控不平庸，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压操控不平庸。

较慢破例对于无基本心血管病因及慢适度肺脏病的2改进型糖大肠病病变根据确实多于3个心肺病因小心因素所透过划分：≤3个心肺小心因素所的第一组偏向于那些具有最低心肺似乎适度的2改进型糖大肠病病变，而>3个小心因素所的第一组愈来愈偏向于那些心肺似乎适度高于最低似乎适度，却低于心肺病因二级预防措施的病变。

在确认老年人后，较慢破例分别说明了5条破例赞同：

在无基本心血管病因及慢适度肺脏病且心肺小心因素所非常少的2改进型糖大肠病病变之前，在考虑确实加用SGLT-2胺或GLP-1介导低剂量时，应当与病变必要出版赞同其似乎适度和单单，但不常规破例SGLT-2胺或GLP-1介导低剂量（较强破例）。

在无基本心血管病因及慢适度肺脏病且心肺小心因素所较多的2改进型糖大肠病病变之前，应当与病变必要出版赞同似乎适度和单单，破例考虑常用SGLT-2胺（较强破例），而不常规破例GLP-1介导低剂量（较强破例）。

在患有心血管或肺脏基本病因之一（而非同时患心血管病因或慢适度肺脏病）的病变之前，应当与病变必要出版赞同似乎适度和单单，破例考虑常用SGLT-2胺或GLP-1介导低剂量之一（较强破例）。

在同时患有心血管及肺脏基本病因的病变之前，常规破例SGLT-2胺（极强破例），在与病变必要出版赞同似乎适度和单单后，也可破例考虑常用GLP-1介导低剂量（较强破例）。

当病变即可在SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量之间作出考虑时，毕竟GLP-1介导低剂量的似乎适度及单单，之外是其给病变所造成的常用分担（目前必将主要医保外加在世界上的GLP-1介导低剂量多为每日1~2次麻醉），愈来愈偏向于常用SGLT-2胺，但该提议同样即可在与病变必要出版赞同似乎适度和单单后作出（较强破例）。

“极强破例”所指阻挠（这里所指两种新改进型降糖抑制剂）所产生的似乎适度和单单的差异性较为明确，相比支持病患（或不病患），在大多数情况下大多数病变均会考虑常用（或不常用）该阻挠。这时，诊断牙医仅有即可简便详述病患的用意、似乎适度和单单以及即可注意即可。仅有当诊断牙医注意到一些特殊情况，或病变之外提出一些合理的顾及时，似乎不采纳该破例赞同。

“较强破例”则所指阻挠所产生的似乎适度和单单并非十分明确，其衡量标准不尽相同。例如有些病变对终末期肺病慢适度高压氧的穷困情况下之外可耻，而对生还的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病变则比如说。这种差异性被称做病变的效用观或偏好。这时，即可诊断牙医将抑制剂的似乎适度和单单个人信息客观地告知病变，使其在牙医的所监督下理适度地作出符合自己提议。这一步骤被称做医患主导对政府——牙医在这一步骤之前除了关注病变的对政府本身，即刻要认真询问病变作出这一对政府的顾虑，前提病变作出的对政府必要理适度，而非基于不必要个人信息或特殊情绪。

SGLT-2 胺和 GLP-1 介导低剂量诊断运用路径

2、诊断牙医如何透过诊断对政府 当诊断牙医考虑确实在成人2改进型糖大肠病病变之前加用SGLT-2胺或GLP-1介导低剂量之前的一种时——之外是当血压操控不佳，或健康状况出现推移时（如新确诊了冠心病或注意到大肠甲状腺素排泄数万人增加或eGFR下降）——诊断牙医应当必要考虑停用这两种抑制剂的似乎适度和单单。单单不足之处： （1）SGLT-2胺对病变所产生的单单最主要生还、非致死适度并发症、肺衰竭（即可高压氧）、因心力衰竭住院和严重高血压的似乎适度减小，同时似乎产生数2 kg的体准确适度下降。 （2）GLP-1介导低剂量的单单与SGLT-2胺十分相似，但对心力衰竭住院的维护较较强，而愈来愈似乎缩减非致死适度卒之前的似乎适度，体准确适度最低缩减约1.5 kg，穷困准确适度也有一定提升。 安全适度不足之处： （1）SGLT-2胺也似乎能避免生殖道病菌似乎适度成倍增加，成年人生殖道病菌通常为龟头炎，而在女适度为阴道炎。 诊断牙医应当必要分析常用该抑制剂后暴发生殖道病菌的似乎适度，并月内实施预防措施性。 例如依然每天不少于1次的会阴部清洁。 如果暴发疑似生殖道病菌的表现，不可忽视，应当及时到公立医院就诊。 （2）常用SGLT-2胺的病变也有很小的几数万人暴发糖大肠病酮症酸之前毒。 应当注意SGLT-2胺相关的酮症或酮症酸之前毒，病变血压通常无相比升高（随机血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重破坏。 但应当注意提醒病变因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或即可术前禁食禁饮，则即可根据情况考虑确实即可暂停SGLT-2胺的常用，或适当系统对血清β羟丁酸或大肠酮持续性，不能因血压不高而排除酮症的似乎适度。 一旦暴发血酮或大肠酮升高，则根据情况实施必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合功用营养。 但在毕竟SGLT-2胺相关酮症或酮症酸之前毒暴发似乎适度很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低似乎适度病变无即可缩减SGLT-2胺的常用。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2胺似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增加截肢的似乎适度，但在本较慢破例相关的系统评价之前并未得到证实，目前尚不足以影响诊断对政府。 （4）2改进型糖大肠病病变常用GLP-1介导低剂量的主要顾及为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导低剂量相关胃肠道不良重排当似乎通过缩减进食，进而提升病变减重和降糖的口服，但诊断牙医在消除病变对病患后引起进食缩减而“营养不良”的顾及同时，仍应当重视影响病变穷困准确适度的胃肠道不良重排当，这些不适对于部分病变似乎造成比糖大肠病本身愈来愈大的痛苦。 （5）较慢破例之前GLP-1介导低剂量的破例位置略低于SGLT-2胺的 一个关键原因是由于麻醉所致的常用分担。 本较慢破例在平衡似乎适度和单单时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导低剂量透过的。 每周1次麻醉会可很大缩减2改进型糖大肠病病变对麻醉制剂的反感。 当然，这些考虑在病变之前存有持续性异质适度，说明对政府时应当在必要了解病变的想法后一齐作出对政府。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1介导低剂量似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道病因和肾上腺滤泡细胞癌的似乎适度增加有关，但这些不良事件暴发数万人很低，且未被高准确适度系统评价证实。 3、如何常用较慢破例

较慢破例的网页版针对诊断牙医不仅有给予了数据处理总结基本功能（visual summary），还给予了可用医患主导对政府的MATCH-IT交互基本功能（）。诊断牙医在当初向病变破例SGLT-2胺或GLP-1介导低剂量时，可以通过MATCH-IT交互基本功能较慢核对Guide破例赞同及其依据。这些基本功能直觉表达方式，诊断牙医常用时不必像写出传统Guide一样，即可把说明的破例内容及病变潜在的似乎适度和单单烂熟于心，而后再透过诊断实践。这些基本功能之外适当从事非糖大肠病专科的眼科牙医和基本上内科牙医。

当诊断牙医在急诊或病院接诊某一病变时，首先确定目标老年人分类，随后定位到数似于的破例请注意。诊断牙医可以较慢写出针对该病变的破例赞同，如即可透过医患主导对政府可以页面上面的证明的资讯（evidence profiles），查看常用或常用这两种抑制剂之一所数似于二阶的似乎适度和单单。随后的有意识考虑（individual consideration）之前最主要了关键实践其所（practice issue），所指出诊断牙医在常用之前的说明即可注意和常用小技巧。如想通过该较慢破例透过医患主导对政府，还可以进一步页面网页上的MAGICapp关键字（#/guideline/j1Wqrn）离开MAGICapp平台透过Guide核对。该平台可以核对Guide全文，其之前的研究课题证明（research evidence）基本功能可以给予完整的证明的资讯。而对政府辅助（decision aids）基本功能可以努力病变愈来愈快愈来愈容易的理解其确实启病患功用所产生的似乎适度和单单，增加医患沟通效数万人，使在急诊诊间或病院床旁实现糖大肠病病患的医患主导对政府成为似乎。

4、如何看待果糖血浆和血压操控 该较慢破例和数年来多项诊断实践Guide之前所转用的“基于水平线似乎适度的对政府模式”之前，果糖血浆和血压系统对产生的努力非常受限。在该较慢破例之前，血压操控不差劲仅有作为心肺病因的小心因素所之一，可用划分无基本心血管病因及慢适度肺脏病病变的水平线似乎适度分类。那么，果糖血浆和血压操控确实就不关键了呢？这个弊端要从两不足之处看看。 一不足之处，果糖血浆“基本上高中”（或称翻倍有意识操控目标）作为糖大肠病疗法方案考虑依据的地位确实被较强化了。果糖血浆数年来已成为糖大肠病管理之前最稳定重排当血压曾一度操控的关键替代西端（surrogate outcome）。但替代西端仍然不是病变关键的西端（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO在此之后会利用替代西端透过诊断对政府。随着大量糖大肠病心血管穷困研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量已有大量PIO的证明，且并没有注意到果糖血浆或其他操控二阶对其口服存有很大影响。因此，目前所转用的“基于水平线似乎适度”的疗法解决方案在循证临床上相比基于果糖血浆的对政府非常可靠。如果从在历史上的眼光看待糖大肠病的系统对二阶，从过去的大肠糖、空腹血压到以前的果糖血浆，其诊断意义均具有下一阶段。这些替代西端的效用本身是临床研究课题根据其与PIO的相关适度象征性的，而随着生命体对临床和生功用科学认识的促使激化，这些替代二阶将促使迭代，直到PIO可以并不即可所监督诊断对政府。诊断牙医和病变应当随时意识到2改进型糖大肠病的疗法用意是通过预防措施败血症提升病变的穷困准确适度，延长病变年限，血压操控本身仅有是一种手段，而并非2改进型糖大肠病的疗法用意。 另一不足之处，PIO为应当运而生的诊断对政府现阶段可以让果糖血浆退出业已吗？答案显然是所谓的。本较慢破例之前，仅有毕竟心血管、脑血管、心力衰竭和肺脏等替代西端，而并没有毕竟糖大肠病的神经元破坏、地中破坏、糖大肠病相关病菌和糖大肠病的急适度败血症。这些糖大肠病败血症的预防措施并非不关键，但仍缺乏一些PIO应当运而生的证明，而在该较慢破例之前无法体现。毕竟心血管病因及慢适度肺脏病为糖大肠病最关键的病因分担来源，在根据该较慢破例停用或不停用SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量后，仍即可检查果糖血浆和血压操控情况，并参见其他诊断实践Guide确实停用其他降糖抑制剂或胰岛素。 5、其他病患即可注意 较慢破例还详述了其他实践其所（practice issue）。例如，常用SGLT-2胺时可考虑多饮水，以能避免口干和预防措施失水。根据加拿大食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不运可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不运可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有肺功能衰竭或已在接受高压氧则不应当继续常用SGLT-2胺。GLP-1介导低剂量应当注意在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃所列保存）。 SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量单独常用均不引起低血压，但如与其他存有低血压似乎适度的抑制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎会有低血压似乎适度。因此，在血压基本上高中或接数基本上高中的2改进型糖大肠病病变之前停用两种抑制剂之一，则应当注意将有潜在低血压似乎适度抑制剂的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低极强度的疗法。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量可以有效减小成人2改进型糖大肠病病变的心血管病因及慢适度肺脏病似乎适度，但也存有潜在的似乎适度和病患分担。诊断牙医应当必要考虑病变的实际情况及合理偏好，主导制订符合病变的个适度化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1介导低剂量疗法成人2改进型糖大肠病的诊断实践Guide》BMJ较慢破例为必将眼科牙医在诊断实践之前选用这两种抑制剂给予参见，并可作为医患主导对政府的辅助基本功能。

专家简介

李舍予，医科，南京大学华西公立医院肾上腺代谢科副教授，工商管理研究课题生导师。南充学术和运用带头人后备人选（第十三批），南京大学华西公立医院之前国循证临床之前心循证评价与较慢Guide研究课题室副局长/之前国MAGIC之前心所指派负责人，之前华糖大肠病协会成年人与糖大肠病学组监察委员，南充预防措施临床会肾上腺代谢适度病因防控校友会副局长监察委员，南充临床会心身临床专委会监察委员，南充精神科联合会肾上腺代谢科精神科校友会私人秘书，南充医促会肾上腺及甲状旁腺病因专委会常务监察委员，南充医促会糖大肠病及代谢适度病因专委会监察委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文学术期刊编委，《之前国眼科临床》新闻周刊青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前法文学术期刊审稿人。主持第三世界自然科学基金、南充科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一笔记或通信笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊出版学术论文数十篇，曾作为诊断秘书长均是由制订国际间糖大肠病诊断实践Guide。

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编辑 | 张小龙